Kaj so krčne žile?

Krčne žile so patološka in ireverzibilna sprememba sten perifernih ven z nesposobnostjo ventilnega aparata in moteno prekrvavitvijo. Krčnim preobrazbam so podvržene vene različnih lokacij, najpogosteje pa so prizadete žile površinske venske mreže na nogah, zato krčne žile običajno pomenijo bolezen ven spodnjih okončin.

Kako se pojavijo krčne žile?

Pri krčnih žilah so samo periferne površinske venske žile podvržene patološki transformaciji - to je posledica strukturnih značilnosti sten in fiziologije odtoka krvi iz okončin. Ti patogenetski momenti so odločilni. Vsi drugi predispozicijski dejavniki vplivajo na celoten žilni sistem, vendar ne vodijo do značilnih sprememb v centralnih venah in arterijah katerega koli kalibra.

Razmislimo o patogenezi krčnih žil:

1. Aseptično vnetje. Začne se iz endotelija žil in se nato razširi na celotno debelino žile. Sprožilni mehanizem je v večini primerov upočasnitev krvnega pretoka; obstaja parietalno združevanje celičnih elementov krvi z valjanjem levkocitov - združevanje in "valjanje" levkocitov vzdolž površine endotelija. Sčasoma obstaja težnja, da se oprimejo, kar povzroči sproščanje vnetnih mediatorjev. Na tej stopnji še ni zunanjih sprememb.
2. Preoblikovanje sten površinskih ven in zaklopk. Privede do sprememb v gostoti in elastičnosti. To olajšujejo aseptično vnetje, genetsko pogojene okvare beljakovin vezivnega tkiva, mehanske mikropoškodbe endotelija in nekateri drugi dejavniki. Pri prizadetih žilah je sposobnost reverzibilne kompenzacije nihanj v venskem tlaku znatno zmanjšana in postanejo rigidne.
3. Vztrajno in progresivno širjenje lumena prizadetih ven. Te spremembe so sprva precej lokalne; nato se patološki proces razširi ne le po dolžini ene posode, ampak vključuje tudi druge komponente periferne venske mreže.
4. Kompenzacijsko podaljšanje prizadete vene s tvorbo izrazitih patoloških ovinkov. Oblikujejo se značilni izbočeni vozli, ki dajejo ime bolezni: "varix" je iz latinščine preveden kot "oteklina".
5. Razvoj valvularne insuficience. Funkcionalna okvara ventilov v lumnu prizadetih površinskih ven z obratnim pretokom krvi (vertikalni refluks). Sprva je relativne narave in se kaže le z opaznim povečanjem perifernega venskega tlaka. Kasneje okvara postane absolutna - stene ventila se pod nobenim pogojem ne zaprejo popolnoma. Venska stagnacija (stagnacija krvi) se pojavi z nastankom venske insuficience.
6. Vključitev perforantnih žil v proces. Imenujejo se tudi komunikant ali komisura. Njihovo patološko širjenje spremlja tudi insuficienca zaklopk, kar prispeva k patološkemu pretoku krvi iz globoke venske mreže v površinsko (horizontalni refluks). Povečana venska insuficienca.

Vse te spremembe so nepopravljive in trajajo tudi ob popolni odpravi provocirajočih in predispozicijskih dejavnikov, zato je nemogoče zdraviti že razvite krčne žile s konzervativnimi metodami; le za nekaj časa je možno le delno kompenzirati motnje.

Vzroki za krčne žile

Krčne žile so polietiološka bolezen, katere razvoj spodbujajo zunanji in notranji (endogeni) dejavniki. Glavni razlogi za razvoj krčnih žil:

• Dedni faktor.
• Nizka mobilnost, dolgotrajno sedenje.
• Pri ženskah - spremembe hormonskega statusa med nosečnostjo, jemanje peroralnih kontraceptivov in izvajanje hormonske nadomestne terapije.
• Pogoji, ki jih spremlja delna kompresija medeničnih ven: nosečnost (zlasti večplodna nosečnost ali polihidramnij), množične tvorbe v trebušni votlini, nekatere črevesne bolezni. Zaprtje in kronične pljučne bolezni s kašljem, ki vodijo do povečanega intraabdominalnega tlaka, vodijo do motenj venskega odtoka na ravni medenice.
• Povečana telesna teža.

Vsi ljudje so nagnjeni k razvoju krčnih žil. To je posledica navpičnega položaja telesa, zaradi katerega se pod vplivom gravitacije kri nagiba v distalne dele spodnjih okončin, vene pa doživljajo povečan stres in se lažje deformirajo.

Simptomi in manifestacije krčnih žil

Simptomi krčnih žil površinskih ven stegen in nog vključujejo:

• Vidne spremembe na prizadetih venah. Krčne žile so vijugaste, pretirano konturirane, temne, vidne skozi kožo in izbočene. Pulzacija zanje ni značilna. Z napredovanjem bolezni se na nogah pojavijo lokalne nodularne štrleče tvorbe, ki pogosto tvorijo cele konglomerate in v ležečem položaju ne izginejo popolnoma. Pri bolnikih s povečano telesno težo so spremembe na venah pogosto dolgo časa praktično neopazne, prikrite s čezmerno podkožno maščobo.
• Otekanje stopal in nog po dolgotrajnem stanju in sedenju, zvečer, med bivanjem v pogojih povišane temperature okolja. Takšnega venskega edema ne spremlja cianoza distalnih okončin, ki jo lahko opazimo pri srčnem popuščanju. Zmanjšajo se in celo izginejo po počitku (vključno z nočnim spanjem), ko držijo noge v dvignjenem položaju, po izvajanju posebne gimnastike za aktiviranje "mišične črpalke" spodnjega dela noge. Oteklina je eden prvih znakov kroničnega venskega popuščanja pri krčnih žilah.
• Občutek teže in polnosti v nogah, tudi če ni očitnega otekanja. Takšne težave se pojavijo v pogojih, ki spodbujajo patološko odlaganje krvi v distalnih delih spodnjih okončin. Nelagodje se najpogosteje pojavi zvečer in po dolgem bivanju v pokončnem položaju z malo telesne aktivnosti.
• Znaki ishemije mišic okončine, ki jih prizadenejo krčne žile: povečana mišična utrujenost, včasih krči.
• Neprijetni občutki v nogah, ki se običajno stopnjujejo z naraščajočo oteklino zaradi reakcije mehkih tkiv in vej perifernih živcev noge na stiskanje s prekomerno količino medcelične tekočine. Drug možen vzrok takšnih parestezij so dismetabolne trofične motnje.
• Vidne trofične motnje kože in spodnjih mehkih tkiv. To so lahko suh ali ekcematozni dermatitis, hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza (zadebelitev, zatrdlina dermisa in tkiva), razjede.

Simptomi krčnih žil spodnjih okončin se pojavijo precej zgodaj, čeprav niso vsi bolniki pozorni nanje pravočasno. Vrstni red dodajanja novih funkcij je lahko drugačen. Pri nekaterih bolnikih se na začetku opazi kozmetična napaka v obliki jasno spremenjenih ven, pri drugih pa se bolezen začne v obliki venske insuficience.

Faze

Stopnje krčnih žil so določene po klasifikaciji CEAP:

• C0 - brez znakov patologije;
• C1 - prisotnost retikularnih krčnih žil ali telangiektazij;
• C2 - krčne žile;
• C2r - ponavljajoče se krčne žile;
• C3 - otekanje okončine;
• C4a - trofične spremembe: hiperpigmentacija ali venski ekcem;
• C4b - trofične spremembe v obliki lipodermatoskleroze ali atrofije bele kože;
• C4c - corona venosus stopala;
• C5 - dolgotrajni trofični ulkus;
• C6 - odprta trofična razjeda.
• C6r - ponavljajoči se odprti trofični ulkus.

Klasifikacija CEAP je nastala leta 1994 in je danes mednarodna in splošno sprejeta. Uporabljajo ga flebologi pri postavljanju diagnoze.

Na primer, v razredu C1 je opažena le kozmetična napaka - razširjene retikularne vene približno 1 mm. v premeru, pri C4c pa ni več mogoče ne opaziti resnih trofičnih motenj.

Diagnostika

Osnovni pregled za potrditev diagnoze krčnih žil spodnjih okončin ter razjasnitev obsega in narave bolezni vključuje:

• Klinični pregled. Flebolog ugotavlja potek in stanje vidnih površinskih ven, spremembe na koži in mehkih tkivih ter prisotnost edema. Za oceno vertikalnega refluksa in določitev približne ravni horizontalnega refluksa se izvajajo funkcionalni testi. Anketa bolnika je namenjena razjasnitvi predispozicijskih in provocirajočih dejavnikov, trajanja in značilnosti razvoja bolezni.
• Ultrazvočni pregled. Pri krčnih žilah najbolj informativen ni običajen ultrazvok, temveč ocena pretoka krvi z Dopplerjevim ultrazvokom (USD). Študija kaže hitrost gibanja krvi, prisotnost patološkega veno-venskega refluksa in moteno žilno prehodnost. Te informacije so potrebne, da zdravnik izbere potreben režim zdravljenja.
• Hemostaziogram (krvni testi za celovito oceno koagulacijskega sistema).

Glede na indikacije se izvaja večplastna računalniška tomografija (MS CT) - visokotehnološka študija v nekaterih primerih postane glavna tehnika za določanje slike poškodbe venskega sistema.

V sodobni medicini se uporabljajo tudi druge diagnostične tehnike - pletizmografija, laserska Dopplerjeva pretočna metrija. Širokemu krogu bolnikov niso na voljo; dobljeni rezultati običajno niso kritični pri določanju taktike zdravljenja. Običajno zadostuje že osnovni pregled, ki ga po potrebi dopolnijo posvetovanja s specializiranimi specialisti (endokrinolog, hematolog, kardiolog in drugi). Prej so razlikovali več stopenj krčnih žil na nogah. Trenutno flebologi pri postavljanju diagnoze uporabljajo klasifikacijo kroničnih venskih bolezni CEAP, ki vključuje značilnosti primera glede na klinične, etiološke, anatomske in patofiziološke značilnosti.

Nevarnost krčnih žil

Veliko ljudi meni, da so krčne žile spodnjih okončin predvsem kozmetična težava. Dejansko je pogosto zunanja neprivlačnost nog z vozlastimi, izbočenimi modro-vijoličnimi žilami ali pajkastimi žilicami glavni razlog za obisk zdravnika.

Patološko razširjene periferne vene so stanje, ki ga ne smemo podcenjevati. Lahko bistveno poslabša bolnikovo počutje in povzroči celo smrtno nevarne zaplete. In to je predvsem posledica razvoja kronične venske insuficience zaradi vztrajnih in napredujočih hemodinamičnih motenj. Možne so tudi druge neprijetne posledice.

Posledice napredovale krčne žile:

• Znatno poslabšanje bolnikove kakovosti življenja. Precejšnje nelagodje in celo zmanjšano zmogljivost pri krčnih žilah povzročajo sindrom težkih nog, otekanje, nočni krči, slabo celjenje in ponavljajoče se razjede.
• Spremembe mehkih tkiv z zmanjšanjem zunanje privlačnosti nog, kar je še posebej pomembno za ženske. Poleg tega hiperpigmentacija, lipodermatoskleroza in sledovi zaceljenih razjed običajno ostanejo tudi po odstranitvi prizadetih žil, še posebej, če je bilo kirurško zdravljenje izvedeno v ozadju že razvitih izrazitih trofičnih motenj.
• Krvavitev iz razpokanih krčnih vozlov ali žil na dnu trofičnih ulkusov.
• Razvoj tromboze in tromboflebitisa površinskih ven. Preobremenjen je ne le z lokalnimi hemodinamskimi motnjami in vnetji, temveč tudi z oddaljeno trombembolijo z infarkti različnih organov in akutnimi življenjsko nevarnimi stanji.
• Globoka venska tromboza je še bolj nevarno stanje v smislu trombembolije.

Že razviti zapleti krčnih žil površinskih ven stegen in nog ne le negativno vplivajo na bolnikovo stanje in prognozo bolezni. Znatno zmanjšajo verjetnost hitrega in zadostnega rezultata tudi pri uporabi radikalnih metod zdravljenja.

Je bolezen vedno nevarna?

Varicna bolezen spodnjih okončin z valvularno insuficienco safenskih ven ni edina možna različica te patologije. Obstaja tudi tako imenovana "kozmetična" različica krčnih žil. Po klasifikaciji kroničnih venskih bolezni je CEAP C1, značilnosti oblike:

• Poškodba majhnih intradermalnih žil s premerom do 3 mm. Lahko so subepidermalni ali retikularni.
• Pojav pajkastih ven, retikularnih krčnih žil v obliki fine površinske mreže.
• Odsotnost vertikalnega ali horizontalnega patološkega venovenoznega refluksa. Prizadeta majhna plovila nimajo ventilov in komunicirajo le z majhnimi pritoki saphenous ven s pomočjo hranilnega peclja. Zbirajo kri iz posameznih predelov dermisa in jo odvajajo v večje, globlje žile. Moten pretok krvi na tej ravni ne prispeva k razvoju kronične venske insuficience.

Ta potek bolezni ne vodi do razvoja klinično pomembnih zapletov. Pravzaprav je nelagodje pri bolnikih posledica kozmetične napake. Vendar to ne pomeni, da je oseba s prisotnostjo pajkastih žil izključena iz poškodbe žil večjega kalibra. V takšni situaciji se ne diagnosticira več C1, temveč C2 in naslednji razredi po klasifikaciji CEAP.

Zdravljenje krčnih žil

Zdravljenje krčnih žil se ne sme začeti z razvojem zapletov, temveč v fazi primarnih sprememb in minimalno izraženih znakov venske insuficience. Pričakujete lahko hiter nastop pričakovanega učinka, popolno regresijo simptomov in majhno verjetnost ponovitve. Zdravljenje napredovalih krčnih žil ne bo tako učinkovito. Včasih bo njegova naloga le zmanjšati stopnjo napredovanja bolezni, ustvariti pogoje za celjenje trofičnih ulkusov in zmanjšati resnost kronične venske insuficience.

Na splošno lahko vse metode zdravljenja krčnih žil spodnjih okončin razdelimo na nekirurške (konzervativne) in kirurške (radikalne). Tradicionalno ima večina bolnikov raje nežne tehnike, pri čemer odločitev o operaciji odložijo, dokler se ne razvijejo zapleti, ki jih ni mogoče popraviti. In mnogi od njih se sploh ne posvetujejo z zdravnikom in se zatečejo k samozdravljenju. Samozdravljenje pogosto vodi do zapletov patologije.

Konzervativno zdravljenje

Konzervativno zdravljenje krčnih žil vključuje:

• Sistemska terapija z zdravili. Namenjen je izboljšanju reoloških lastnosti krvi za preprečevanje tromboze, doseganje protivnetnega učinka, povečanje elastičnosti žilne stene in spodbujanje regeneracije tkiva.
• Lokalna terapija z zdravili (mazila, kreme, geli). Zunanja sredstva so namenjena izboljšanju mikrocirkulacije, zmanjšanju oteklin, povečanju tonusa žil in zdravljenju trofičnih ulkusov.
• Terapevtska vadba poveča učinkovitost mišične črpalke spodnjega dela noge in s tem izboljša odtok krvi iz nog.
• Uporaba kompresijskih nogavic. Kompresijske nogavice in nogavice zagotavljajo dozirano stiskanje površinsko lociranih ven, kar zmanjša nagnjenost k odlaganju krvi in edemu, izboljša počutje in zmanjša verjetnost tromboze.
• Fizioterapija. Uporabljajo se predvsem v odsotnosti odprtih trofičnih ulkusov in zunaj akutne faze tromboflebitisa. Uporabljajo se strojna pnevmokompresija, darsonvalizacija, galvanizacija, UHF terapija, UV terapija, hidroterapija in ozonska terapija. Cilji fizioterapije so izboljšanje venskega in limfnega odtoka, izboljšanje mikrocirkulacije, spodbujanje regeneracije in zmanjšanje resnosti nelagodja.

Zdravila ne bodo vrnila zdravega pretoka krvi v že spremenjene žile; ostali bodo zaviti in razširjeni. In celo rahlo povečanje tonusa žilne stene pod vplivom flebotonike ne bo moglo popolnoma popraviti valvularne insuficience.

Od konzervativnega zdravljenja ne smete pričakovati visokih rezultatov. Zmanjšal bo bolečino in oteklino, zmanjšal tveganje za trombozo in izboljšal celjenje trofičnih motenj. Toda s konzervativnim pristopom je nemogoče rešiti bolnika pred krčnimi žilami in preprečiti nadaljnje napredovanje bolezni.

Kirurško zdravljenje

Invazivna (kirurška) metoda zdravljenja krčnih žil je namenjena izključitvi prizadete žile in njenih glavnih pritokov iz splošnega krvnega obtoka (z odstranitvijo ali obliteracijo) in odpravi horizontalnega venovenskega refluksa. Ne poslabša ishemije tkiva, izboljša trofizem z občutnim zmanjšanjem (ali celo odpravo) venske staze. To zdravljenje ne le odpravlja kozmetične napake, ampak tudi pomaga pri soočanju s kronično vensko insuficienco.

Klasične kirurške metode zdravljenja krčnih žil spodnjih okončin:

• Krosektomija je popoln presek ligirane velike površinske vene na mestu, kjer se izliva v globoko vensko mrežo.
• Flebektomija - odstranitev površinske vene, ki jo prizadenejo krčne žile (velika ali mala safena). Izvaja se tako, da se z instrumenti skozi majhne zareze odstrani (potegne, izvleče) žila. Trenutno se kombinira s krosektomijo in odstranitvijo pritokov.
• Miniflebektomija - odstranitev velikih perforatorjev in pritokov skozi majhne zareze ali punkcije.

Dolgo časa je bila glavna metoda kirurškega zdravljenja odprta operacija, njihove pomanjkljivosti:

• Pomembna izguba krvi;
• Krvavitve v kirurškem predelu, ki včasih zahtevajo ponavljajoče se operacije za evakuacijo krvi.
• Limfostaza zaradi presečišča limfnih žil.
• Sindrom hude bolečine.
• Dolgotrajna invalidnost.

Sodobna alternativa operaciji

Endovaskularne tehnike veljajo za minimalno invazivne posege; ne potrebujejo rezov. Niso tako travmatične in po učinkovitosti niso slabše od klasičnih operacij. Zapleti in recidivi po njih so manj pogosti kot po operacijah.

Minimalno invazivne metode:

• Laserska obliteracija
• Skleroterapija/krioskleroterapija
• Radiofrekvenčna obliteracija.

Z minimalno invazivnimi metodami se vena, prizadeta s krčnimi venami, ne odstrani kot pri klasičnih operacijah. Njegovo steno od znotraj izpostavimo z lasersko ali radiofrekvenčno energijo, med skleroterapijo pa s sklerozantom. To povzroči "zlepitev" žile in njeno kasnejšo fibrozo ter zamenjavo z vezivnim tkivom. To zaprtje lumna žile imenujemo obliteracija. In pri RFM zvezde dejansko izhlapijo pod vplivom radiofrekvenčnih valov.